Postoperatiewe neuropatiese pyn is 'n algemene probleem, selfs al is die pasiënt in die beste toestand.Soos ander tipes senuweebeseringspyn, is neuropatiese pyn na chirurgie moeilik om te behandel en maak dit gewoonlik staat op adjuvante pynstillers, soos antidepressante en antikonvulsante, en senuweeblokkeerders.Ek het ’n behandeling ontwikkel wat kommersieel beskikbare kruisgebonde hialuronzuur (Restylane en Juvéderm) gebruik, wat langdurige, aansienlike verligting sonder newe-effekte bied.
Kruisgekoppelde hyaluronzuur is vir die eerste keer gebruik om neuropatiese pyn te behandel by die 2015 Jaarvergadering van die American Academy of Pain Medicine in National Harbor, Maryland.1 In 'n 34-maande retrospektiewe grafiekoorsig is 15 neuropatiese pynpasiënte (7 vroue, 8 mans) en 22 pynsindroom bestudeer.Die gemiddelde ouderdom van die pasiënte was 51 jaar en die gemiddelde duur van pyn was 66 maande.Die gemiddelde visuele analoogskaal (VAS) pyntelling voor behandeling was 7.5 punte (uit 10).Na behandeling het VAS tot 10 punte (uit 1,5) gedaal en die gemiddelde duur van remissie was 7,7 maande.
Sedert ek my oorspronklike werk bekend gestel het, het ek 75 pasiënte met soortgelyke pynsindroom behandel (dws post-herpetiese neuralgie, karpale tonnel en tarsale tonnelsindroom, Bell se verlammende tinnitus, hoofpyn, ens.).As gevolg van die moontlike werkingsmeganisme by die werk, het ek hierdie behandeling as kruisgekoppelde neurale matriks-analgesie (XL-NMA) aangewys.2 Ek verskaf 'n gevalleverslag van 'n pasiënt met aanhoudende nek- en handpyn na servikale ruggraatchirurgie.
Hyaluronzuur (HA) is 'n proteoglikaan, 'n lineêre anioniese polisakkaried 3 wat bestaan uit herhalende eenhede van glukuronzuur en N-asetielglukosamien.Dit is natuurlik teenwoordig in die ekstrasellulêre matriks (ECM) (56%) van die vel, 4 bindweefsel, epiteelweefsel en senuweeweefsel.4,5 In gesonde weefsels is sy molekulêre gewig 5 tot 10 miljoen dalton (Da)4.
Kruisgekoppelde HA is 'n kommersiële skoonheidsmiddel wat deur die FDA goedgekeur is.Dit word verkoop onder die handelsmerke Juvéderm6 (vervaardig deur Allergan, HA-inhoud 22-26 mg/ml, molekulêre gewig 2,5 miljoen dalton)6 en Restylane7 (vervaardig deur Galderma), en die HA-inhoud is 20 mg/ milliliter, die molekulêre gewig is 1 miljoen Dalton.8 Alhoewel die natuurlike nie-verknoopte vorm van HA 'n vloeistof is en binne 'n dag gemetaboliseer word, kombineer die molekulêre kruisbindings van HA sy individuele polimeerkettings en vorm 'n viskoelastiese hidrogel, dus die dienslewe (6 tot 12 maande) en vogabsorpsievermoë kan 1 000 keer sy gewig water absorbeer.5
'n 60-jarige man het in April 2016 na ons kantoor gekom. Nadat hy C3-C4 en C4-C5 posterior servikale dekompressie, posterior samesmelting, plaaslike outotransplantasie en posterior segmentele interne fiksasie ontvang het, het die nek voortgeduur En bilaterale handpyn.Kwaliteitskroewe by C3, C4 en C5.Sy nekbesering het in April 2015 plaasgevind toe hy agteroor by die werk geval het toe hy sy nek met sy kop geslaan en sy nek gevoel het stamp.
Ná die operasie het sy pyn en gevoelloosheid al hoe ernstiger geword, en daar was voortdurende erge brandpyn in die agterkant van sy hande en nek (Figuur 1).Tydens die fleksie van sy nek het erge elektriese skokke vanaf sy nek en ruggraat na sy boonste en onderste ledemate uitgestraal.Wanneer jy op die regterkant lê, is die gevoelloosheid van die hande die ergste.
Na die uitvoering van rekenaartomografie (CT) myelografie en radiografie (CR) toetse, is servikale segmentale letsels gevind by C5-C6 en C6-C7, wat die voortdurende pyn in die hande en die af en toe meganiese aard van nekfleksie Pyn sal ondersteun (bv. sekondêre neuropatiese en spinale pyntoestande en akute C6-C7 radikulopatie).
Spesifieke letsels beïnvloed bilaterale senuweewortels en verwante rugmurgsegmente aan die voorkant, insluitend:
Die ruggraatchirurg het die konsultasie aanvaar, maar het gevoel daar is niks om te bied vir nog 'n operasie nie.
Aan die einde van April 2016 het die pasiënt se regterhand Restylane (0,15 ml) behandeling ontvang.Die inspuiting word uitgevoer deur 'n poort met 'n 20 gauge naald te plaas, en dan 'n 27 gauge mikrokanule (DermaSculpt) met 'n stomp punt in te steek.Ter vergelyking is die linkerhand behandel met 'n mengsel van 2% suiwer lidokaïen (2 ml) en 0,25% suiwer bupivakaïen (4 ml).Die dosis per plek is 1,0 tot 1,5 ml.(Vir stap-vir-stap instruksies oor hierdie proses, sien die sybalk.) 9
Met sommige wysigings is die inspuitingsmetode soortgelyk aan die konvensionele senuweeblok op die polsvlak van die mediane senuwee (MN), ulnêre senuwee (VN) en oppervlakkige radiale senuwee (SRN) op die anatomiese vlak.Snuifdoos - die driehoekige area van die hand wat tussen die duim en middelvinger gevorm word.Vier-en-twintig uur na die operasie het die pasiënt voortdurende gevoelloosheid in die palms van die vierde en vyfde vingers van die regterhand gevind, maar geen pyn nie.Die meeste van die gevoelloosheid in die eerste, tweede en derde vingers het verdwyn, maar daar was steeds pyn in die vingerpunte.Pyntelling, 4 tot 5).Die brandende sensasie op die agterkant van die hand het heeltemal bedaar.Oor die algemeen het hy 'n verbetering van 75% gevoel.
Op 4 maande het die pasiënt opgemerk dat die pyn in sy regterhand steeds met 75% tot 85% verbeter is, en die sy gevoelloosheid van vingers 1 en 2 was verdraaglik.Daar is geen nadelige reaksies of effekte nie.Let wel: Enige verligting van die plaaslike narkose in die linkerhand is 1 week na die operasie opgelos, en sy pyn het teruggekeer na die basislynvlak van daardie hand.Interessant genoeg het die pasiënt opgemerk dat alhoewel die brandpyn en gevoelloosheid aan die bokant van die linkerhand na die inspuiting van die plaaslike verdowing afgeneem het, dit deur 'n baie onaangename en irriterende gevoelloosheid vervang is.
Soos vroeër genoem, het die pasiënt gerapporteer dat na ontvangs van XL-NMA, die neuropatiese pyn in die regterhand aansienlik verbeter is.Die pasiënt het weer aan die einde van Augustus 2016 besoek, toe hy gerapporteer het dat die verbetering aan die einde van Julie 2016 begin afneem het. Hy het 'n verbeterde XL-NMA-intervensie vir die regterhand voorgestel, sowel as XL-NMA-behandeling vir die linkerhand en die servikale -bragiale area-bilaterale, proksimale skouer, C4 area en C5-C6 vlak.
Die pasiënt het weer besoek in die middel van Oktober 2016. Hy het gerapporteer dat na die intervensie in Augustus 2016, sy brandpyn in alle pynlike areas volgehou en heeltemal verlig is.Sy hoofklagtes is dowwe/erge pyn op die oppervlak van die palm en agterkant van die hand (verskillende pynsensasies-sommige is skerp en sommige is dof, afhangende van die betrokke senuweevesels) en styfheid om die pols.Die spanning was as gevolg van skade aan die senuweewortels van sy servikale ruggraat, wat die vesels behels het wat al 3 hoofsenuwees (SRN, MN en UN) in die hand vorm.
Die pasiënt het 'n 50%-toename in servikale ruggraat-rotasie-beweging (ROM) opgemerk, en 'n 50%-vermindering in servikale en armpyn in die C5-C6 en C4 proksimale skouerarea.Hy het voorgestel XL-NMA-vergroting van bilaterale MN en SRN - die VN en nek-bragiale area het verbeter sonder behandeling.
Tabel 1 som die voorgestelde multifaktoriale werkingsmeganisme op.Hulle word gerangskik volgens hul nabyheid aan die tyd-varierende anti-nosisepsie - van die mees direkte effek in die eerste 10 minute na inspuiting tot die blywende en langdurige verligting wat in sommige gevalle 'n jaar of meer waargeneem word.
CL-HA dien as 'n fisiese beskermende versperring, wat 'n kompartement vorm, wat die aktivering van spontane aktiwiteite in C-vesel en Remak-bundel afferente, sowel as enige abnormale nociceptive ephapse, verswak.10 As gevolg van die polianioniese aard van CL-HA, kan sy groot molekules (500 MDA tot 100 GDa) die aksiepotensiaal heeltemal depolariseer as gevolg van die grootte van sy negatiewe lading en enige seinoordrag voorkom.LMW/HMW wanpassing regstelling lei tot TNFα-gestimuleerde geen 6 proteïen regulasie area inflammasie.Dit stabiliseer en herstel die immuun neurale oorspraakversteuring op die vlak van die ekstrasellulêre neurale matriks, en voorkom basies die faktore wat geglo word om chroniese pyn te veroorsaak.11-14
In wese, na ekstrasellulêre neurale matriks (ECNM) besering of besering, sal daar 'n aanvanklike akute fase van duidelike kliniese inflammasie wees, gepaardgaande met weefsel swelling en aktivering van Aδ en C vesel nociceptors.Sodra hierdie toestand egter chronies word, sal weefselontsteking en immuunsenuwee-oorspraak aanhoudend maar subklinies word.Kronisasie sal plaasvind deur hertoetrede en 'n positiewe terugvoerlus, waardeur die pro-inflammatoriese, pre-pyn toestand in stand gehou en in stand gehou word, en om toegang tot die genesings- en herstelfase te voorkom (Tabel 2).As gevolg van die LMW/HMW-HA wanpassing, kan dit selfonderhoudend wees, wat die gevolg kan wees van CD44/CD168 (RHAMM) geenafwykings.
Op hierdie tydstip kan die inspuiting van CL-HA die LMW/HMW-HA-wanpassing regstel en sirkulatoriese onderbreking veroorsaak, wat interleukien (IL)-1β en TNFα toelaat om TSG-6 te induseer om inflammasie te reguleer, deur LMW- te reguleer en af te reguleer. HA en CD44.Dit laat dan normale progressie na die ECNM anti-inflammatoriese en analgetiese fase toe, omdat CD44 en RHAMM (CD168) nou in staat is om korrek met HMW-HA te interaksie.Om hierdie meganisme te verstaan, sien Tabel 2, wat die sitokienkaskade en neuroimmunologie wat verband hou met ECNM-besering illustreer.
Samevattend kan CL-HA as 'n superreus Dalton-vorm van HA beskou word.Daarom het dit herhaaldelik die liggaam se HMW-HA herstel en genesende molekulêre biologie standaardfunksies verbeter en onderhou, insluitend:
Toe ek hierdie gevalleverslag met my kollegas bespreek het, is ek dikwels gevra: "Maar hoe verander die effek in die perifere behandeling ver weg van die nekletsel?"In hierdie geval, die bekende letsels van elke CR en CT myelografie Herkenning op die vlak van rugmurg segmente C5-C6 en C6-C7 (C6 en C7 senuwee wortels, onderskeidelik).Hierdie letsels beskadig die senuweewortel en die anterior deel van die rugmurg, so hulle is 'n noue deel van die bekende bron van die radiale senuweewortel en rugmurg (dws C5, C6, C7, C8, T1).En natuurlik sal hulle die konstante brandpyn op die rug van die hande ondersteun.Om dit egter verder te verstaan, moet die konsep van inkomende inkomende oorweeg word.16
Afferente neuralgie is eenvoudig, "...Ten spyte van verminderde of onsensitiwiteit vir eksterne skadelike stimuli (hipoalgesie of analgesie) aan die liggaamsdeel, erge spontane pyn in die distale liggaamsdeel van die besering."16 Dit kan veroorsaak word deur enige skade aan die senuweestelsel, beide sentraal en perifer, insluitend die brein, rugmurg en perifere senuwees.Daar word vermoed dat die afferente senuwee te wyte is aan die verlies van inligting vanaf die periferie na die brein.Meer spesifiek is daar 'n onderbreking in die afferente sensoriese inligting wat die korteks deur die spinotalamus-kanaal bereik.Die domein van hierdie bundel sluit die oordrag van pyn of nociceptive input gekonsentreer na die talamus in.Alhoewel die presiese meganisme nog swak verstaan word, is die model baie geskik vir die situasie op hande (dws hierdie senuweewortels en rugmurgsegmente is nie heeltemal afferent met die radiale senuwee nie).
Daarom, om dit toe te pas op die brandpyn op die rug van die pasiënt se hand, volgens die meganisme 3 in Tabel 1, moet besering plaasvind om die pro-inflammatoriese, pre-skadelike toestand van die sitokienkaskade te inisieer (Tabel 2).Dit sal kom van fisiese skade aan die aangetaste senuweewortels en rugmurgsegmente.Aangesien ECNM egter 'n aaneenlopende en diffuse neuro-immuun entiteit is wat alle neurale strukture omring (dws dit is 'n geheel), is die geaffekteerde sensoriese neurone van die geaffekteerde C6 en C7 senuweewortels en rugmurgsegmente deurlopend en ledemaat kontak en neuro-immuun kontak op die agterkant van albei hande.
Daarom is die skade in die afstand in wese die gevolg van die vreemde effek van die proksimale ECNM in die verte.15 Dit sal veroorsaak dat CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ opspoor en IL-1β, IL-6 en TNFα inflammatoriese sitokiene vrystel, wat die aktivering van distale C-vesels en Aδ nociceptors aktiveer en in stand hou wanneer toepaslik (tabel 2, #3) .Met die skade van ECNM rondom die distale SRN, kan XL-NMA nou suksesvol gebruik word vir in situ intervensie om CL-HA LMW/HMW-HA wanpaskorreksie en ICAM-1 (CD54) inflammasieregulering te bereik (Tabel 2, # 3- #5 siklus).
Nietemin is dit inderdaad verblydend om betroubaar blywende verligting van ernstige en hardnekkige simptome te verkry deur veilige en relatief minimaal indringende behandelings.Die tegniek is gewoonlik maklik om uit te voer, en die mees uitdagende aspek kan wees om die sensoriese senuwees, neurale netwerke en die substraat wat om die teiken ingespuit moet word, te identifiseer.Met tegnologiestandaardisering gebaseer op algemene kliniese manifestasies is dit egter nie moeilik nie.
Plaas tyd: Aug-12-2021